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[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," 報告日　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　"]
["トレーシングレポート（服薬情報提供書）　【がん化学療法副作用報告】　Ver.1"]
[]
["担当医",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"保険薬局名・所在地"]
[]
[null,"　　　　　　　　　科　　　　　　　　　　　　　　　　先生御侍史"]
["生年月日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"電話番号"]
[]
["大正・昭和・平成・令和",null,null,null,null,"　　年　　　　月　　　　日",null,null,null,null,"FAX番号"]
["患者名"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"薬剤師名"]
[]
[null,"この情報伝達に対して患者の同意を"]
[]
[]
["聞き取り日",null,null,null,null,null,"聞き取り方法"]
[null,null,null,"　　　月　　　　日"]
["レジメン名（抗がん剤名）",null,null,null,null,null,"アドヒアランス"]
[]
[]
["有害事象発現状況　　（CTCAE v5.0_JCOG　一部改変）"]
["症状",null,"なし","Grade１",null,null,null,null,"Grade2",null,null,null,null,null,"Grade3",null,null,null,null,null,"発現時期"]
["食欲不振・\n悪心",null,null,null,"食欲は落ちたが、食事は概ね食べられた",null,null,null,null,"食欲が落ちて、食事量が明らかに減った",null,null,null,null,null,"食事が食べられず、体重が減った"]
[]
["嘔吐",null,null,null,"嘔吐あり",null,null,null,null,"外来点滴治療を行った",null,null,null,null,null,"点滴後も改善しないなど、入院治療を要する"]
[]
["倦怠感",null,null,null,"休息により軽快する軽度の疲労",null,null,null,null,"身の回り以外の日常生活動作が制限される",null,null,null,null,null,"身の回りの日常生活動作が制限される"]
[]
["下痢",null,null,null,"便回数が1-3回/日増加",null,null,null,null,"便回数が4-6回/日増加",null,null,null,null,null,"便回数が7回以上/日増加"]
[]
["便秘",null,null,null,"下剤を不定期に使用、食事の工夫が必要である",null,null,null,null,"定期的に下剤を使用",null,null,null,null,null,"摘便を要する頑固な便秘"]
[]
["口腔粘膜炎",null,null,null,"軽度の症状、治療を要さない",null,null,null,null,"経口摂取に支障はない中等度の疼痛。食事の変更を要する",null,null,null,null,null,"経口摂取に支障があるほどの疼痛"]
[]
["末梢神経\n障害",null,null,null,"異常な感覚はあるが、日常生活に支障はない",null,null,null,null,"しびれにより、身の回り以外の日常生活に支障がある",null,null,null,null,null,"しびれにより、身の回りの日常生活に支障がある"]
[]
["手足症候群",null,null,null,"手掌や足底に違和感がある。紅斑や浮腫はわずかにあるが、疼痛はない",null,null,null,null,"手掌や足底に水疱、出血、亀裂などがある。疼痛があり、日常生活に差し支えることがある",null,null,null,null,null,"手掌や足底に強い疼痛を感じ、日常生活に支障がある。歩行しにくい"]
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[]
["ざ瘡様皮疹",null,null,null,"顔面を中心に全体で２０個前後の丘疹や膿疱がある。疼痛、そう痒はない。",null,null,null,null,"顔面、体幹に50個前後の丘疹や膿疱がある。疼痛やそう痒を感じることがある",null,null,null,null,null,"顔面、体幹、四肢に100個前後の丘疹や膿疱がある。常に疼痛やそう痒を感じる"]
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[]
["爪囲炎",null,null,null,"疼痛を伴わない爪襞（爪の両側の皮膚）の浮腫や紅斑がある",null,null,null,null,"疼痛を伴う爪襞の浮腫や紅斑がある。浸出液や爪の分離を伴う",null,null,null,null,null,"常に疼痛があり、日常生活に支障がある。外科的処置や抗菌薬の静脈内投与を要する"]
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[]
["皮膚乾燥",null,null,null,"わずかな乾燥と鱗屑がある。紅斑やそう痒は伴わない",null,null,null,null,"乾燥と鱗屑が明らかにある。紅斑またはそう痒を伴う",null,null,null,null,null,"乾燥が著明で鱗屑が多量にある。そう痒を伴い、そう痒で眠れないことがある"]
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[]
["高血圧　",null,null,null,"収縮期血圧：120-139、または拡張期血圧：80-89",null,null,null,null,"収縮期血圧：140-159、または拡張期血圧：90-99。単剤での薬物治療を要する",null,null,null,null,null,"収縮期血圧：160以上、または拡張期血圧：100以上。2剤以上もしくはより強い治療を要する"]
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["【注意】本用紙での情報伝達は、疑義照会ではありません。 疑義照会は、処方医への電話連絡にてお願い致します。"]
["Grade3以上の症状がある場合や緊急性のある症状の場合は、病院への電話連絡や受診推奨をお願いします。"]
["返信欄 （ 薬剤部 → 保険薬局 ）"]
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[null,"情報提供いただきありがとうございます。"]