三豊総合病院

地域包括ケア病棟の役割

地域包括ケア病棟は、「急性期治療を経過した患者さんの受け入れ」、「在宅で療養を行っている患者さん等の受け入れ」を行い在宅復帰支援等を行う機能を有しています。

対象の患者さん

当院の急性期一般病棟に入院され、急性期治療が終了した方で、在宅または介護施設への復帰を目指しておられる下記の方が対象となります。

1. 入院治療により状態は改善したが、当院でもう少し経過観察が必要な方
2. 入院治療により病状が安定し、在宅復帰に向けてリハビリテーションが必要な方
3. 在宅での生活にあたり準備が必要な方
4. 在宅・介護施設で療養している人で症状が急性増悪した人や、集中治療の必要はないが入院が必要な方
5. 疾患名に関わらず数日の経過観察や軽度の治療が必要な方
6. レスパイト（介護をする人の事情で短期的に入院する場合や、医療的なケアを在宅で行っている患者さんの場合）が必要な方

決められた期限の中で、退院後に必要になってくるであろうことを想定し、患者さんやご家族が安心して自宅や施設へ帰れることを目標に、主治医・看護師・リハビリスタッフ・ソーシャルワーカー・その他メディカルスタッフが協力して復帰支援に取り組んでいます。

病棟での各職種の役割

多くの職種が専門分野を生かして連携し、患者さんをサポートします。

医師
より病状を安定させるためのお薬その他治療の微調整や、再び病状が悪化しないかを日々の診察や各検査で随時確認し、退院後の生活にスムーズに移行できるよう多職種と連携を取りながら必要な準備（例：かかりつけ医への情報提供）などを行っています。

看護師
退院後、その人らしい生活が送れるように、回復状況に合わせて支援しています。

薬剤師

• 退院に向けて、患者さんとそれぞれに応じた服薬支援を多職種と連携して行っています。
• 保険薬局の薬剤師との連携を充実させ、お薬に関する情報共有を円滑に行っています。
• 訪問薬剤管理指導の紹介・服薬応援グッズを用いた薬学的介入を行っています。

リハビリテーション
自宅に帰るにあたり、本人・ご家族やケアマネジャーさん等の関連するスタッフに、家屋環境の整備や生活上の工夫についての助言などを行っています。

• 理学療法士
  自宅で安全に生活を送れるように、歩行・段差昇降などの訓練や、福祉用具選びの指導や支援
• 作業療法士
  自宅での生活に必要な身の回りの動作（身だしなみ・更衣・トイレ動作・食事動作など）ができる限り自分で行えるように指導や支援
• 言語聴覚士
  在宅における言葉やコミュニケーションについて助言や支援、安全に食事ができるように食べ物の形や食べ方についての指導や支援

歯科衛生士

• お口の中の状況にあった歯磨きなど“お口のお手入れ”方法の支援
• 口腔機能（噛む、飲み込むなどのお口の働き）リハビリ
• お口のケア用品（歯ブラシ、スポンジブラシ）などの紹介、相談などを行っています。

管理栄養士

• 入院中の食事量や内容の相談
• 退院に向けての食事形態や調理方法のアドバイスや指導
• 在宅訪問栄養指導の紹介などを行っています。

「人生会議」推進病棟

「人生会議」とは、もしものときのために、あなたが望む医療やケアについて前もって考え、家族等や医療・ケアチームと繰り返し話し合い、共有する取り組みのことです。患者さんご自身の人生観や価値観、希望に沿った、将来の医療及びケアを具体化することを目標にしています。

厚生労働省では、今まで「ACP：アドバンス・ケア・プランニング」として普及・啓発を進め、現在はより馴染みやすい「人生会議」という愛称で呼んでいます。
入院時に、その方に合ったタイミングで「これからの私の人生を考える（人生会議の手引き）」「看取りに関する手引き」等の内容を踏まえ、治療方針等に関する患者さんやご家族の意思決定を支援します。

これからの私の人生を考える
人生会議の手引き
看取りに関する手引き